Pendaftaran Anggota Partai Gelora | Reff by Iman Firmansyah [327702100032]

Nama Lengkap *):

No KTP (Panjang 16 angka) *):

Email *):

Telepon :

Tempat Lahir *):

Tgl Lahir (minimal 17 tahun) *):

Golongan Darah:

Jenis Kelamin *):

Provinsi *):

Kabupaten *):

Kecamatan *):

Kelurahan / Desa *):

Alamat Tinggal:

Alamat KTP:

RT:

RW:

Agama:

Status Pernikahan:

Pekerjaan:

Pendidikan:

Pas Foto berwarna *):

Foto KTP *) :

Pernyataan :

Jika pernah/ sedang menjadi anggota partai politik lain, maka menyatakan sejak hari ini dengan kesadaran penuh membatalkan keanggotaan di partai politik sebelumnya dan bergabung dengan Partai Gelora Indonesia

Direferensikan oleh Iman Firmansyah [327702100032]