Pendaftaran Anggota Partai Gelora | Reff by Jaka Pratama Januarta [317410100003]

Nama Lengkap *):

No KTP (Panjang 16 angka) *):

Email *):

Telepon :

Tempat Lahir *):

Tgl Lahir (minimal 17 tahun) *):

Golongan Darah:

Jenis Kelamin *):

Provinsi *):

Kabupaten *):

Kecamatan *):

Kelurahan / Desa *):

Alamat Tinggal:

Alamat KTP:

RT:

RW:

Agama:

Status Pernikahan:

Pekerjaan:

Pendidikan:

Pas Foto berwarna *):

Foto KTP *) :

Pernyataan :

Jika pernah/ sedang menjadi anggota partai politik lain, maka menyatakan sejak hari ini dengan kesadaran penuh membatalkan keanggotaan di partai politik sebelumnya dan bergabung dengan Partai Gelora Indonesia

Direferensikan oleh Jaka Pratama Januarta [317410100003]